キャッシュバックの
お申し込み

代理店ＩＤ：rmz

■お申込者の情報
お名前 姓

お名前 名

フリガナ 姓

フリガナ 名

性別
男性　 女性
年齢

Mail
*フリーメール不可
*ドメイン制限解除必要。
電話
※当社からの確認および商品お届け時の連絡先となる電話番号を入力して下さい。

■お届け先の情報
郵便番号
住所
受取人：申込者ご本人様

■カードの情報
カードの種類

注意：KC、TS3およびシティーバンク系のカードはご利用できません。

ショッピング枠残高
円
（例：120000円）

お申し込み金額
円
※上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。

ご利用プラン
一般
レディス
クイック
■入金先口座
銀行
支店
種類：
普通　 当座
口座番号
口座名義　申込者ご本人様
■配達希望日
・平日13時までのお申し込みは当日発送いたします。なお、土日休日の発送および受付は、お休みとさせて頂いております。
・商品の到着は、一部地域を除き商品発送日の翌日となります。
・配達日が休日の場合は、配達時間を指定することができません。
月 日
時間帯：
午前　 午後
■コメント


■チェック項目

お申込金額がショッピング枠残高内であるか確認しましたか？
YES：
お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法（分割・リボ・一括）が利用できるか確認しましたか？
YES
商品のお届 け先住所に間違いはありませんか？
YES
キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？
YES
「商品送料」＋「キャッシュバック振込手数料」として1700円をキャッシュバック金額より差し引かせて頂きますが、よろしいですか？
YES
当社から発送した商品がお客様のご都合により当社に返送されてきた場合、往復送料・代引き手数料・梱包料として4000〜6000円をお支払いいくことになりますが、よろしいですか？
YES
お得情報や還元率が増えるクーポンを受取る
YES NO
■アンケート
弊社のキャッシュバックサービスをどこで知りましたか？

あなたのお住まいは？