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お申込み

代理店ID

pangaea

お名前

例:鈴木 愛子
*全角入力

フリガナ

例:スズキ アイコ
*半角入力

性別

男性  女性

年齢

歳 ※未成年(20歳未満)の方のご利用はできません

メールアドレス

例:info@aience.com

確認のため下欄にも入力してください。

・ご本人確認のため、プリペイド携帯、フリーメールからのお申し込みは受け付けておりません。
・お持ちの携帯電話のメールアドレスもご利用いただけます。
・携帯電話のメールアドレスをご指定の場合、必ずドメイン制限の解除をしてからお申し込み下さい。
ドメイン制限によりaience.comからのメールを受け取れない場合、お申し込みの受付を保留させて頂きます。

連絡先電話番号

当社からの確認、および配達時の連絡先となる電話番号を入力して下さい。
例:090-1234-5678

「なりすまし」による事故を防止するため、電話によるご本人様確認をさせて頂いております。
必ずご本人と連絡が取れる電話番号をご記入下さい。
なお、ご本人様のお申し込みであることの確認がとれるまで、お申し込みの受付は保留とさせて頂きます。予めご了承ください。

お届け先郵便番号

お届け先の郵便番号を入力してください。(ご自宅、お勤め先、その他)
例:012-3456 

お届け先の郵便番号が判らない場合はこちらから → 郵便番号検索

お届け先の住所

お届け先の住所を入力してください。(ご自宅、お勤め先、その他)
例:東京都中央区銀座1−2−3 鈴木ビル 403

宅配便の「営業所止め」をご希望の方は、上欄にご自宅またはお勤め先の住所を記入した上で、
後述のコメント欄に「営業所止め希望」とご記入ください。

カードの種類

お使いになるカード会社を選択してください。

・取り扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、VISA、MASTER提携カードであればご利用頂けます。

・KC、シティーバンクカードおよびTS3は高額決済時の審査が厳しいため、ご利用いただけません。

クレジットカードの
ショッピング枠残高

ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高
(例:120000円)数字の間にカンマの記入はせず、ご入力ください。

※カード利用明細書は明細書作成日のショッピング枠残高を示すものであり、現時点での正確な残高を確認することはできません。
ショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。

お申し込み金額

※上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。
また、クイックプラン・スーパークイックプランのお申し込み金額の上限は30万円とさせて頂きます。
クイックプラン、およびスーパークイックプランで30万円以上をお申し込みの場合は、別口としてお申し込みください。

ご利用コース
コース 送金日 申込み時間 商品受取 還元率
クイックプラン 決済確認後、即日送金 12:00まで 後日受取 70%〜80%
朝1振込 プラン 決済確認後、即朝送金 本日申し込み 後日受取 70〜80%
一般プラン 10日程度で送金 本日申し込み 入金前受取 80%〜90%
レディースプラン 10日程度で送金 本日申し込み 入金前受取 81%〜90%

※最速60分送金のスーパークイックプランをご希望の方は、クイックプランを選択し、コメント欄にスーパークイック希望とご記入ください。
(スーパークイック一口あたりのお申し込み額上限は30万円。還元率はクイックプランと同じです)
  → スーパークイックとは?

キャッシュバック
入金先銀行
銀行名: 店名:
口座種別: 普通預金 当座預金 番号:
口座名義: お申込者名と同一名義の口座とさせていただきます。

・店名の欄には必ず支店名をご記入ください。
店番をご記入頂いた場合は、店名不明の為送金を保留させていただきます。

・原則的に銀行口座への送金を承っております。郵便局・農協・漁協口座への送金指定はご遠慮ください。
・イーバンク銀行口座への直接送金およびイーバンク銀行入金口座への送金は承っておりません。
・ご入力頂いた口座情報に誤りがあった場合は、送金組戻しを確認した後に再送金させて頂きます。

配達希望日

日  午前  午後

・下記の発送締め切りまでにご本人確認がとれたお申し込みに関しては、お申し込み日当日に商品を発送致します。
なお、土日祝日は弊社定休日の為、
一切の業務をお休みさせて頂いております。土日曜祝日のお申し込みは、翌営業日の対応となりますこと、予めご了承ください。
・商品の到着は一部地域を除き商品発送日の翌日となります。
・お申し込み日当日に商品をお届けする「当日便」での発送はお取り扱いしておりません。
・離島、遠隔地にお住まいの方は配達時間をご指定いただけない場合がございます。

その他のコメント

※最速60分送金のスーパークイックプランをご希望の方は、こちらのコメント欄にスーパークイック希望と記入ください。
※代理店様へ→代理店による代理入力の場合は、こちらのコメント欄に「代理入力」と記入して下さい。
また、盗難カード等による犯罪防止のため、代理店側でお申し込み者のカード情報をあずかり、カード決済処理を代行する行為は
一切禁止致します。

確認事項

■チェック項目 YES NO
申込金額がショッピング枠残高内であることをクレジットカード会社のホームページまたは電話等で確認しましたか?
お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法(分割・リボ・一括)が利用できるか確認しましたか?
商品のお届け先住所に間違いはありませんか?  
キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか?  
カード所有者ご本人様のお申し込みであることに間違いありませんか?  
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